Fiche de renseignements

Association JEU MA MUSE
41 Bis Grande Rue
72450 Montfort le Gesnois
06-99-61-87-52                     

http://www.jeumamuse72.blogspot.com/
association.jeu.ma.muse@gmail.com


                                                          FICHE DE RENSEIGNEMENTS

N° Adhérent : ..............................

Nom: ……………………..…………………………………..                                     Prénom : ...............................................

Autres membres de la famille :…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ............................................................................................................................................

CP : .............................................                                                         Commune : ...........................................

Adresse email : ...................................................................................................................................

'Domicile :      /      /      /      /                              'Portable :      /      /     /      /

Adhésion Familles : 15 euros

Dons:......................... euros

TOTAL: ...................................euros

Chèque à libeller à l'ordre : Association Jeu Ma Muse

Fait à ………………………………………

Le…………………………………………..

                             

                               Signature du responsable légal